Poród kobiety bardzo aktywnej fizycznie – naturalny czy cięcie cesarskie?

W marcu 2018 roku odbyłam świetne szkolenie z zakresu kompleksowej terapii blizny skoncentrowane na operacjach jamy brzusznej, w tym cięciu cesarskim. Nie wiedziałam jeszcze, że poza oczywistym profitem w postaci wiedzy zbliżającej mnie do wymarzonego celu – holistycznej opieki fizjoterapeutycznej i treningowej z zakresu problemów typowo kobiecych, zyskam ogromną świadomość wszelkich pros & cons „cesarek” jako kobieta przygotowująca się do własnego porodu. W dzisiejszych czasach kobiety stoją przed wyborem, który często dyktowany jest funkcjonującymi mitami i niewiedzą oraz strachem. Efekt tego? W województwie łódzkim częstotliwość wykonania cesarki to już ponad 40 %, z czego wiele z nich to cięcia na życzenie. Trwa niemal wojna położnych z chirurgami i każde środowisko przekrzykuje swoje racje. Ja nie jestem specjalistką z zakresu położnictwa i nie będę wypowiadać się na tematy, o których nie mam zbyt wiele pojęcia. Piszę ten artykuł kompletnie bez emocji starając się zachować obiektywizm i bazując na faktach –  jako kobieta stająca przed wyborem własnej, pierwszej drogi porodu, niebawem dyplomowana fizjoterapeutka oraz trenerka personalna, pasjonatka crossfitu, dźwigania i biegów z przeszkodami. Cięcie cesarskie omówię w aspektach rzadko poruszanych – pod kątem blizny na powięzi i jej wpływie na ruch oraz pod kątem sportowym, mając na myśli sport odbiegający intensywnością od aerobiku czy nordic walkingu.

Podkreślę raz jeszcze – świat nie jest czarno – biały, tylko wieloaspektowy i coś, co w jednym kontekście objawia wiele zalet, już w innym może nie być tak pozytywne. Cięcie cesarskie rozpatruję tu w kontekście kobiety bardzo aktywnej fizycznie oraz w aspekcie blizny, a takich informacji nie znajdziecie raczej na forach dla mam. Sama jeszcze nie rodziłam i może się okazać, że sama skończę z blizną pod linią bikini 😉 Będę jednak miała większą wiedzę na temat tego, co się z moim ciałem stało, co się działo będzie i co mogę robić ja, bądź czego nie powinnam.

Operacja cięcia cesarskiego – teoria ciasta warstwowego i góry lodowej

Podczas cięcia cesarskiego, które planowo trwa około godziny i dla laika wydaje się być czymś banalnym i prostym, dochodzi do przecięcia lub przerwania warstw nie jednego, a kilku narządów – skóry, tkanki tłuszczowej, mięśni, macicy i kilku warstw powięzi. Metody zmieniają się wraz z postępem nauki – niektóre tkanki są więc rozcinane, dbając o to, by nacięcie i powstała później blizna były jak najbardziej estetyczne i najmniejsze, niektóre są rozrywane, co ułatwia tkankom gojenie. Niektóre warstwy są szyte, inne zostawione w celu spontanicznego, naturalnego zagojenia. Przesuwany jest również pęcherz moczowy w celu wyjęcia dziecka z jamy macicy. Tkanki w procesie gojenia tworzą bliznę, a tworzenie blizny na każdej z warstw ma taki sam przebieg i charakterystyczne dla tkanki łącznej etapy. My, kobiety, skupiamy się na tym, jak wygląda blizna na poziomie skóry, bo to ją widać. W tym celu cięcie pozycjonuje się na tyle nisko, żeby znajdowało się poniżej linii majtek, dostajemy też instrukcje dotyczące tego, jak tą bliznę pielęgnować, żeby nie szpeciła. Nie zdajemy sobie jednak sprawy z tego, że blizna nie jest jedna. A ta, którą widzimy, jest niczym czubek góry lodowej, czasem malutki i nie sugerujący tego, co dzieje się pod powierzchnią wody. A to, co się tam dzieje, zatopiło Titanica 😉 Blizna na skórze to jedynie wierzchołek góry lodowej, ale nie jedyna pamiątka po cięciu cesarskim, o dziwo jedyna, która kobietom po cc spędza sen z powiek. Czyja to wina, ten brak świadomości? Hmm, niestety lekarzy. Większą ilość wskazówek dotyczących rekonwalescencji otrzymują panie po endoprotezie stawu biodrowego czy osoby po konstrukcji ACL (jak również szczegółowy plan rehabilitacji). Kobiety po cięciu cesarskim zostają z niczym. To by trzeba było naprawić, bo cięcie cesarskie to poważna operacja w obrębie jamy brzusznej, w dodatku wykonywana już popkulturowo, rutynowo, a świadomość tego, jak wracać do siebie po nim jest już zerowa.

Wydaje nam się, że chirurg tnie i rozrywa tkanki tak gładko, jakby kroił ostrym nożem warstwowy, tęczowy torcik. I wydaje nam się, że każda z tych blizn, reprezentowana wizualnie przez bliznę na skórze, leży jedna pod drugą, jak w tęczy. Nic bardziej mylnego! Rozciągnięta na potrzeby rozwoju płodu macica, mięśnie brzucha, tłuszcz podskórny, skóra i warstwy powięzi początkowo mają cięcia/pęknięcia jedno nad drugim, ale proces obkurczania się tkanek ma dynamikę dla każdej z nich indywidualną, każda z nich ostatecznie wraca też na inną pozycję niż były względem siebie podczas operacji. Warstwy torcika rozjeżdżają się i nie wygląda on już tak ładnie, jednak my o tym nie wiemy, bo warstwy leżą głęboko pod skórą.

Warto zapamiętać: cięcie cesarskie zostawia nie jedną, a kilka blizn. Każda z tych blizn goi się z inną dynamiką i wraz z obkurczaniem się tkanek, ich położenie względem siebie zmienia się wraz z wiekiem i poziomem zagojenia. Jest więc blizna na skórze, mięśniach, macicy czy powięzi, a bliznami kluczowymi dla naszego sportowego i generalnie ruchowego „być albo nie być” są blizny na powięzi, nie te na skórze. Jakość blizny na skórze niewiele powie nam o jakości blizn tkanek głębiej położonych. Blizna (na każdej z warstw) ulega remodelowaniu nawet przez 2 lata po operacji i ruchem można wiele naprawić, ale i sobie zaszkodzić.

Blizna na powięzi – czym jest powięź i jakie ma znaczenie w kontekście komfortu ruchu?

Siatka powięziowa

Podczas operacji, rozcinana (a częściej, w celu lepszego leczenia się – rozrywana) jest powięź. Wiele z Was z pewnością nie ma pojęcia, czym owa powięź jest, więc postaram się to najpierw w przystępny sposób wytłumaczyć. Nasze ciało składa się z wielu mięśni, które bezpośrednio nie są połączone każdy ze sobą, a jednak funkcjonujemy jako spójna całość, wykonując codzienny ruch. Mięśnie mają swoje kostne przyczepy, a kości wiążą się ze sobą stawami, jasne. Jest jednak jeszcze jeden element tej struktury i jest nią powięź – łącznotkankowa błona, która, jak się obecnie mówi, jest oddzielnym organem i posiada fascynujące, potwierdzone naukowo właściwości. Błony na piersi kurczaka czy te białe, dość sztywne – na polędwiczce wieprzowej to właśnie powięź. Mięśnie tej samej grupy (np. uda, obręczy biodrowej) podczas ruchu „ślizgają” się po sobie i ten ślizg, umożliwiający komfortowy ruch oraz przenoszący obciążenia, zapewnia właśnie powięź. Jak każda tkanka w ciele, ma możliwości regeneracji, a powięź jest tu wyjątkowo dynamiczna, zmieniając swoją strukturę w zależności od nawodnienia czy nawet rodzaju obciążeń treningowych, jakim poddawane jest ciało. Ona również ma zdolność tworzenia blizn i ona również taką bliznę po cięciu tworzy. Chirurdzy starają się, by sposób przecięcia był jak najbardziej korzystny dla jej odbudowy i przynosił jak najmniej „strat”, te jednak są nieuniknione. Podkreślę znów ważną kwestię – artykuł ten nie dotyczy tylko i wyłącznie cięcia cesarskiego, ale każdej podobnej mu operacji w obrębie jamy brzusznej, również tych o charakterze laparoskopowym (chociaż w tym akurat przypadku opisywana odpowiedź będzie miała mniejszą intensywność) na jajnikach czy wyrostku. Powięź jest w zasadzie jednością i podczas cc raz na zawsze zostaje naruszona jej integralność, przez co traci ona pełne możliwości ślizgowe – zdolność ślizgu mięśni po sobie jest już zmniejszona, co wywołuje anomalne napięcie i dolegliwości bólowe. Te zmiany odczuwalne przez ciało wywołane są przez kurczliwe zdolności komórek budujących powięź – fibroblastów. Reagują one zwykle tworząc w powięzi napięcie „dedykowane”, czyli „neurologicznie zaplanowane” (rozum to jako ruch), a w tym wypadku rodzaj napięcia po powstaniu blizny jest niezależne od tej interwencji neurologicznej. Powięź ma pewną strukturę, która w optymalny sposób przenosi obciążenia. Po przerwaniu/przecięciu np. na skutek operacji, to środowisko mechaniczne staje się dla niej niefizjologiczne, co powoduje stan zapalny, rozrost fibroblastów i jej miejscowe zagęszczenie i obrzęk zewnątrzkomórkowy, bo luźna tkanka powięziowa pobiera ciecz wewnątrz. To ten obrzęk wywołuje uczucie sztywności, trudny ślizg warstw powięziowych i ból, a powstałe podczas cięcia cesarskiego tzw. „zachyłki tkankowe” mogą zaburzać estetykę brzucha.

Bardzo często kobiety po porodzie skarżą się na wygląd swojego brzucha, zwłaszcza okolic pępka. Niezależnie od rodzaju porodu, mięśnie nie mają już tak silnej struktury jak przed ciążą, bo ulegały fizjologicznemu rozciąganiu. Ich wygląd w przyszłości zależy od tego, jak kobieta funkcjonuje w życiu codziennym oraz jak trenowała i trenuje. W przypadku cięcia cesarskiego trzeba mieć do siebie nieco więcej zrozumienia i empatii – jeśli kobieta jest szczupła, ćwiczy, a mimo to w obrębie brzucha wciąż znajduje się niechciana „poduszeczka”, jest to skutek powstania zachyłków tkankowych (takich „zakładek” powstających jak podczas zszywania np. sukienki czy bluzki przez krawcową) oraz zbierania się limfy i utrudnionego przepływu płynów przez okolice blizny. Nie należy utożsamiać tego z tkanką tłuszczową i spojrzeć na siebie nieco łaskawiej! Odpowiednie napięcie ściany brzucha jest niezbędne do wytworzenia ciśnienia odpowiedniego np. dla pracy jelit. Po ciąży organizm potrafi tą ścianę nadbudować samodzielnie tkanką łączną, żeby ją uszczelnić i przywrócić funkcjonalne jej napięcie. To również nie jest tożsame z tkanką tłuszczową!

Takie anomalie napięciowe wywołują wspomniany utrudniony przepływ krwi i limfy, czyli pewnego stopnia niedokrwienie i utrudnioną pracę mięśnia szkieletowego. Tu uderzamy w sedno i teraz wytłumaczę z fachowego na „nasze”. Powięź w swojej niezaburzonej strukturze umożliwia sprawny ruch, bo pozwala mięśniom ślizgać się po sobie oraz w optymalny sposób przenosi obciążenia podczas gdy wykonujemy ruch. Jej prawidłowe napięcie warunkuje prawidłowe napięcie skóry, a zdrowa struktura umożliwia sprawny przepływ krwi i limfy przez tkanki. Jędrna powięź to jędrna tkanka. Integralna, dobrze odżywiona powięź o fizjologicznej strukturze dla nas, kobiet aktywnych, oznacza komfortowy ruch, bez uczucia ograniczenia jego zakresu, oraz jędrną, napiętą skórę. Podczas zabiegu cięcia cesarskiego przerwana jest struktura powięzi brzucha, ale jednocześnie raz na zawsze zaburzona jest jej fizjologiczna ciągłość. Odbudowując się, bliznowaciejąc, miejscami zagęszcza się (utrudniając przepływ krwi i limfy), w miejscach zagęszczenia powstaje obrzęk limfatyczny, dla nas widoczny jako „poduszka” w okolicy brzucha, a w miejscach zmian napięcia zmienia także napięcie skóry i skóra miejscami marszy się, traci jędrność. Ograniczenie ciągłości ślizgu w obrębie centrum ciała, jakim jest brzuch, wpływa na ograniczenie ślizgu w całym ciele, również w miejscach znacznie oddalonych od miejsca cięcia, na przykład w obrębie barków (gdy tamten rejon „arkusza łącznotkankowego” nie będzie się w stanie przemodelować i zaadaptować do nowego stresora).

Dobre wieści? Blizny ulegają remodelowaniu nawet kilka lat po operacji, a powięź ciągle się przebudowuje. 🙂 Owszem, pewne zmiany są nieodwracalne, natomiast dobrym ruchem i mobilizacją blizny damy radę wiele zdziałać, poprawiając strukturę powięzi, poprawiając jej możliwości ślizgowe i zakresy ruchu i to „dobry ruch” jest tu główną metodą terapeutyczną. Skupiając się na kwestiach wizualnych nie domyślamy się nawet, że malutka blizna na skórze to jedynie wierzchołek góry lodowej. Jaki ruch będzie dobry? Ćwiczenia globalne, uwzględniające rotacje tułowia, długie ruchy, trening funkcjonalny. Korzystne będą tu kettle, ścianka wspinaczkowa, TRX, bjj, boks tajski, judo, karate, taekwondo, gimnastyczne elementy crossfitu, nordic walking. Odradzane? Kulturystyczne ćwiczenia izolowane, treningi na maszynach, silna praca tłocznią brzuszną w klasycznym treningu brzucha, ruchy krótkie, łańcuchy zamknięte. Poleca się również rollowanie całego ciała (bo brzucha nie rollujemy!) i dbanie o dobre nawodnienie, co sprzyja remodelowaniu powięzi.

Cięcie cesarskie czy poród siłami natury u kobiet aktywnych fizycznie – jeśli MAMY wybór?

Jeśli chodzi o doznania bólowe podczas procesu gojenia, każda kobieta pozornie przechodzi je indywidualnie. Niektóre nie mają większych problemów z pionizacją, inne wspominają ją dramatycznie. To samo tyczy się porodów sn, które przecież mają różny przebieg i przytrafiają się różnym organizmom. Poza świadomością dotyczącą blizn, którą, mam nadzieję, już posiadacie po przeczytaniu powyższych akapitów, warto wspomnieć o jeszcze innym aspekcie –  ćwiczeniach skocznościowych. Przyjmuje się, że kobiety rodzące sn mają większe tendencje do nietrzymania moczu z uwagi na uczestnictwo w mechanizmie parcia oraz fakt przejścia dziecka przez kanał rodny. Nie oznacza to jednak, że sama droga porodu jest jedynym gwarantem borykania się z tym problemem, ponieważ brzuch ciążowy ma w końcu każda z nas i każda z nas obciąża dno miednicy nosząc w nim dziecko. To, że poród odbył się drogą cięcia cesarskiego nie musi oznaczać, że dno miednicy jest z urzędu w idealnym stanie, bo ma na niego wpływ:

  • wielkość i ciężar brzucha ciążowego oraz trzewi, które obciążały dno miednicy przez okres ciąży
  • stan dna miednicy przed zajściem w ciążę
  • ilość przebytych porodów
  • nadwaga ciężarnej, nadwaga przed zajściem w ciążę
  • kaszel/zaparcia w trakcie trwania ciąży oraz przed zajściem w ciążę
  • i na samym końcu coś, co „widzi” każda z kobiet obawiająca się porodu – parcie podczas porodu naturalnego

Zalecenia wyjściowe dotyczące unikania ćwiczeń skocznościowych są identyczne w obydwu przypadkach – porodu naturalnego i cc. Może być kobieta, która nie trzyma moczu po cc, a może być i taka, która mimo kilku porodów takiego problemu nie ma. Tu postępowanie jest ściśle indywidualne i nie ma jednoznacznych zaleceń.

Z uwagi na to, że operacja cięcia cesarskiego jest poważną operacją w obrębie jamy brzusznej, a brzuch stanowi centrum ciała, rozpatrując aspekt sportowy w przypadku kobiet posiadających wybór, poród siłami natury będzie korzystniejszy, jeśli chcemy wrócić do intensywnego sportu szybciej i bezpieczniej uprawiać go w przyszłości. Osobiście, również z uwagi na charakter mojej pracy, bardzo zależeć mi będzie na porodzie sn, ponieważ zbyt dużą świadomość konsekwencji cesarki dla mojego trybu życia mam.

Należy pamiętać, że przeznaczone na połóg 6 tygodni „regeneracji” przeznaczone jest na czas obkurczania się macicy i nie oznacza to, że po upłynięciu tego czasu kobieta jest w stanie powrócić do swojej dotychczasowej aktywności jeśli np tak, jak ja jej „normalną aktywnością” jest wspomniany crossfit. Ciało adaptowało się do zmian przez 9 miesięcy ciąży, nie oczekujmy więc od niego, że po 1,5 miesiąca wróci do stanu wyjściowego. W przypadku kobiet trenujących przed porodem intensywnie jak ja lub wręcz zawodowo czy profesjonalnie, powrót oznacza nie miesiąc, a nawet rok w przypadku porodu siłami natury. Po cesarskim cięciu intensywne treningi odsuwają się w czasie jeszcze bardziej i jeśli chcemy w świadomy i zdrowy sposób do nich wrócić, trzeba to mieć na uwadze.

Często funkcjonuje też mit głoszący, że taka czy inna kobieta „szybko wróciła do treningów i formy”. Pytanie, czym są jej „normalne treningi” oraz czym jest „forma”? Czy mówimy o dziewczynie chodzącej na zumbę czy taniec towarzyski, wspinaczce czy maratonce? Czy formą jest już tylko to, co widać w ubraniu? Na wadze? Czy w stroju kąpielowym? Czy może w wyglądzie zewnętrznym brzucha? 

Chciałabym, żeby wnioski płynące z tego artykułu zostały dobrze zrozumiane:

  • cięcie cesarskie to nie jedna, a co najmniej kilka blizn
  • wygląd blizny na skórze nic nie mówi nam o bliznach położonych głęboko
  • blizny po cięciu cesarskim (i innych operacjach mu podobnych) dają echo nawet w daleko położonych miejscach
  • po 6 tygodniach połogu obkurcza się macica, a nie wszystkie tkanki, które zmieniały swoją objętość/powierzchnię, nie daje ono zielonego światła do wszystkich aktywności
  • powrót do „normalnych treningów” nie jest jednoznaczną definicją, zależy od tego, czym zajmowałaś się przed porodem
  • w przypadku posiadania wyboru, dla kobiety trenującej sporty siłowe i wytrzymałościowe, jeśli zależy jej na szybszym do nich powrocie, lepszym rozwiązaniem będzie poród siłami natury
  • ciało (organizm!) zmieniający się przez 9 miesięcy trwania ciąży potrzebuje odpowiednio dużo czasu, aby powrócić do stanu wyjściowego.

I jeszcze na koniec obrazowe porównanie, na które przed chwilą wpadłam. Wyobraźcie sobie luźną koszulkę. Teraz wyobraźcie sobie rękę chwytającą mocno materiał koszulki na wysokości pępka tak, aby cała się napięła. Ta koszulka to właśnie ciało, a miejsce chwytu to miejsce blizny. Gdzie widać napięcie materiału, gdzie ciągnie? Nawet z okolic barków, prawda? To pokazuje, jak cięcie cesarskie zmienia napięcie powięzi. Teraz rozumiecie 🙂 ?

PS. Trzymajcie kciuki, żeby udało się urodzić naturalnie. Jeśli się natomiast nie uda, będę mieć więcej wiedzy dotyczącej cięcia. Wolę jednak pierwszą opcję 😉

Edit: Na wczorajszym badaniu okazało się, że póki co mam łożysko tak nisko położone (13 mm) z tendencją do przodowania, że jeśli do 30 tygodnia się nie podniesie wraz ze wzrostem macicy, to cesarka murowana.

 

Źródła:

http://www.espn.com/espnw/athletes-life/article/7915089/balancing-pro-sports-motherhood

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4173815/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3883554/#b104-jmdh-7-011

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7883420

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *